Introducción
El ALTE (Evento de Aparente Amenaza a la Vida) es un cuadro clínico complejo.
En los padres produce mucha angustia y temor de repetición del episodio; para los médicos es motivo de solicitud de numerosas y complejas prácticas diagnósticas que incrementan excesivamente los costos; a la Institución le genera internaciones prolongadas y a los abogados les permite muchas veces iniciar juicios de mala praxis.
En el área perinatal, la sobrevida de bebes muy prematuros se incrementa año a año. Con la introduccíon del sulfactante y la optimización de terapéuticas ventilatorias, el pulmón inmaduro de estos pequeños dejó de ser un serio problema médico. Sin embargo, en la actualidad, la situación de confrontamos con pacientes que presentan numerosos episodios de apneas severas y recurrente, como consecuencia de la extrema inmadurez de los mismos, constituye un nuevo desafío médico.
Centro de Apneas del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano
El Centro de Apneas del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano ha normatizado el manejo clínico del ALTE a través de normas y algoritmos, con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos y terapéuticos de estos pacientes. Su actividad está coordinada por el Dr. Jenik Alejandro y participan numeros especialistas de diversas especialidades del Departamento de Pediatría. La experiencia en pacientes con ALTE ha sido publicada en Achivos Argentinos de Peditría.
Práctica: La neumografía computarizada con oximetría digital
La neumografía es el estudio que ofrece la mejor ecuación costo-beneficio para la evaluación de prematuros con apneas recurrentes y/o severas, pacientes con eventos de aparente amenaza a la vida y pacientes roncadores con hipertrofia de adenoides y/o amigdalas para descartar apneas obstructivas.
¿Qué es la neumografía computarizada con oximetría digital?
Es un estudio que a través de un grabador multicanal mide los siguientes parámetros fisiológicos en infantes, niños y adultos:
- Frecuencia cardíaca y electrocardiograma.
- Oximetría de pulso.
- Curva respiratoria
- Respiración por impedanciometría toráxica.
- Flujo aéreo nasal
- Ronquidos.
Estudio neumográfico más registro encefalográfico: polisomnografía
¿Qué permite diagnosticar la neumografía?
- Episodios de apneas.
- Categorización de las apneas en:
- Centrales
- Mixtas
- Obstructivas
- Respiración periódica
- Frecuencia cardíaca y grado de oxigenación durante los eventos a tiempo real.
Ejemplo de Eventos Graves a partir de la impresora del Equipo
APNEA CENTRAL
Frecuencia cardíaca
Respiración por impedanciometría
Flujo aereo nasal
Saturometría
APNEA MIXTA
Frecuencia cardíaca
Respiración por impedanciometría
Flujo aereo nasal
Saturometría
DESCRIPCION DEL EQUIPO
El equipo que se utiliza para la neumografía computarizada con oximetría digital es un EdenTrace® Plus que utiliza un sistema de grabador multicanal que mide parámetros fisiológicos. Su tecnología incluye un Oxímetro Nellcor® y BreathSensor TM airflow thermistors (sensor de respiración por flujo aéreo nasal)
El almacenaje de datos hasta 24 horas para posteriormente imprimir los datos directamente desde la memoria o trasmitir a una computadora para su análisis.
Su exclusiva tecnología permite imprimir datos simultáneos con la continua grabación de los mismos
Indicaciones restringidas del estudio
Se utiliza para el diagnóstico de las apneas, su clasificación y repercusión hemodinámica. Hasta ahora se utilizó la polisomnografía con esta finalidad y muchas veces no se necesita el registro encefalográfico como se puede observar en las siguientes indicaciones restringidas de neumografía.
1. Pacientes prematuros o lactantes
Aquellos pacientes prematuros o lactantes que presenten apneas que por su gravedad y/o cronicidad requieran ser categorizadas, evaluando la repercusión hemodinámica de las mismas.
2. Pacientes con Eventos de Amenaza a la Vida (ALTE)
" Un estudio que evalua la respiración, el flujo aéreo nasal, la frecuencia cardíaca y la saturación es nuestra investigación básica en todos los pacientes con historia de ALTE". Clinics in Perinatology. 1992. Página: 882.
Es el estudio "gold standart " para el Consenso de Apneas de los Estados Unidos.
Solo el 5 al 10 % de los pacientes con ALTE severo presentan una actividad comicial patológica como presentación clínica del ALTE.
3. Pacientes con apneas durante el sueño.
4. Pacientes con hipertrofia adenoidea / amigdalina severa.
El gold standart para la indicación de amigdalectomíoa y/o adenoidectomía es el diagnóstico de apneas obstructuivas con desaturaciones en un paciente roncador (lactantes, niños y adultos).
5. Evaluación de pacientes con Arnold Chiari
Diagnóstico de apneas en esta patología.
Bibliografía que avala el uso de la neumografía
1. Home pneumograms in normal infants.Hunt CE, et al. J Pediatrr 1985 Apr; 106(4):551-5.
Permite en un 80 % diferenciar los lactantes normales de aquellos con apneas de la infancia.
2. Apnea and periodic breathing in healthy full-term infants, 12-18 months of age. Kelly DH, Riordan L, Smith MJ. Pediatr Pulmonol 1992 Jul;13(3):169-71.
Se realizaron pneumografías en 88 lactantes de 12-18 meses que habían nacido de término. No hubo diferencias en los parámetros respiratorios entre los niños de 14-14.9 meses vs 15.-18 meses.
3. Theophylline for infants with abnormal pneumographic results randomized double blind, placebo-controlled trial.Paky F, Donath P, Huebmer E, Stogman W. Klin Padiatr 1997;209;66-70.
El artículo concluye que la teofilina es un agente eficaz para reducir la incidencia y duración de las apneas en pacientes en los cuales se podía especular que ya no iban a presentar apneas de acuerdo a su EG.
4. Pneumographic studies: predictors of future apneas but not sudden infant death in asyntomathic infants.Rahilly PM. Aust Paediatr J 1989;25: 211-4.
La neumografía es un predictor de futuras apneas con una sensibilidad del 97.% y una especificidasd del 72% (P<0.001). Sin embargo un pneumograma anormal no puede predecir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante.
5. The pneumographic and medical investigation on infants suffering ALTE.Rahilly PM. J Perinatol 1991;27:349-53.
Este test ( pneumografía) tuvo una sensibilidad del 81% y una especificidad del 74% en la capacidad de predecir apneas blancas en pacientes que sufrieron un episodio de ALTE.
6. Infantile apnea and home monitoring. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement.Pediatrics 1986 Sep 29 -Oct 1; 6(6):1-10.
La pneumografía podría ser util en el manejo clínico de los pacientes con ALTE. Por ejemplo, la neumografía se puede usar para distinguir apneas falsas de verdaderas detectadas por el monitor.
7. Screening for SIDS: A neonatal Perspective.Martin R, Miller M and Redline S. Pediatrics 1999; 103.
"Estudiar la apnea neonatal comenzando con una pneumografía, siempre fue historicamente una buena manera de comenzar..."
8. Pneumogram recordings and cerebral computed tomography as predictors of the severity of infant apnea Deacon JS et al. J Perinatol 1993; 13:442-7.
Con respecto a la pneumografía, el estudio dice que una pneumografía normal precide la ausencia de problemas significativos respiratorios en un 99%.
9. The four - channel pneumogram in infants with recurring apneas and bradicardias. Graff M et al. J Perinatol 1991; 11:10-4.
En este estudio el 50 % de los pacientes estuvo mal evaluado con un monitoreo de 2 canales ycorreftamente evaluado con un estudio pneumográfico de 4 canales.
10. The value of standard electroencephalograms in the evaluation newborn with recurrent apneas.Da Silva et al . J Perinatol 199818:377-80
Este estudio realizado en Canadá, mostró la no utilidad de la realización de electroencrefalogramas en pacientes prematuros con apneas.
11. Neonatal SeizuresPed. In Review - Abril 2000
La apnea en el neonato raramente es expresión de una convulsión a menos que forme parte de un cortejo sintomático de actividad comicial
12. Neumografía
Dra. María Elena Mazzola. Muerte Súbita del Lactante y Episodios de Aparente Amenaza a la Vida. Simposio Latinoamericano de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante .Octubre 1999. Libro de Resúmenes.
La realización de una neumografía computarizada con oximetría digital dará información necesaria durante un período prolongado, sobre el estado cardiorespiratorio (aparición e apneas, duración, repercusión cardíaca de las mismas, desaturaciones asociadas a las pausas. La polisomnografía con oximetrá ( si bien su duración es inferior a la neumografá) brinda datos similares, más el registro encefalográfico" |
