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Desde hace muchos años, la posición para dormir de los bebes constituye un motivo de preocupación para los padres. Durante la última década el tema fue considerado un tópico de salud pública de interés e importancia crecientes. En el pasado, la posición para dormir fue influenciada por tradiciones culturales basadas en observaciones empíricas no sistematizadas. Sin embargo, investigaciones recientes definieron más claramente los efectos adversos asociados con determinadas posiciones para dormir de los lactantes.
En 1992, la Academia Americana de Pediatría(AAP) luego de una revisión de la literatura médica relacionado la posición ventral y el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) recomendó (Pediatrics 1992;89: 1120-1126) que “ los recién nacidos sanos y de término debían dormir en decúbito dorsal (boca arriba) o de costado. Esta recomendación fue comentada y debatida en los ámbitos académicos y profesionales pero el mensaje no tuvo una buena repercusión pública importante. El Pediatrics publicó(Pediatrics 1994; 93:814-819) las conclusiones de la reunión que el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos llevó a cabo en Enero de 1994, confirmando nuevamente de que la posición en decúbito dorsal o de costado durante el sueño de los lactantes era efectiva para reducir la incidencia del SMSL
Ese año se inicia en Estados Unidos una campaña nacional para la prevención del SMSL (Back to Sleep Campain) auspiciada en forma conjunta por la AAP, Sids Alliance, el Servicio Público de Salud de los Estados Unidos y la Asociación de Profesionales para el SMSL. La misma incluyó la distribución de folletos y pósters a todas las maternidades de Estados Unidos con la recomendación de que los bebes debían dormir boca arriba o de costado desde el nacimiento. También se anunció la recomendación en programas de TV y radio. La Compañía Gerber incluyó la recomendación por escrito en todos sus productos.
Los investigadores evaluaron el grado de acatamiento de la recomendación luego de 6 años desde la primera publicación de la misma. En la Revista JAMA del 22 de Julio de 1998 se publicaron 3 artículos en relación con este tema que comentaremos a continuación:
Factores asociados con la transición a la posición no prona en los Estados Unidos.
Marian Willinger y colaboradores. JAMA 1998; 280: 329-335.
Este artículo muestra los resultados de una encuesta telefónica anual que se realiza en los Estados Unidos y cuyos objetivos son conocer en que posición duermen los lactantes durante los primeros 7 meses de la vida y los factores asociados con las distintas posiciones. La proporción de lactantes que dormían en decúbito ventral disminuyó significativamente entre los años 1992 y 1996 de la siguiente manera: 70%, 58%,43%, 29% y 24%. La declinación en la incidencia durante los primeros 2 años fue muy poco significativa para influir sobre la disminución del SMSL.
¿Porqué la recomendación de la AAP no fue cumplida en mayor proporción desde el comienzo de su lanzamiento?. Surgen entonces 2 aspectos que pudieron haber influido: Los profesionales de la salud estaban poco instruidos sobre el tema para transmitir el mensaje a la población.
La recomendación de la AAP inicialmente motivó la publicación de opiniones controvertidas en la literatura académica.(Pediatrics 1992;90: 115-118) y (Pediatrics 1993; 91: 497-499).
En el año 1997, la incidencia de los bebes colocados a dormir en decúbito ventral había disminuido al 21%. El mensaje con respecto a que el sueño de los lactantes debía ser en posición dorsal había llegado claramente a un amplio segmento de la población.
Sin embargo, esta investigación muestra algunas observaciones inquietantes.
La prevalencia de la posición dorsal aumentó del 13 % en 1992 al 35 % en 1996. Este hallazgo preocupó a los investigadores debido a que los estudios epidemiológicos muestran que la posición dorsal durante el sueño se asocia con una menor incidencia del SMSL en comparación con la posición de costado, si bien el decúbito ventral constituye la posición de mayor riesgo para el SMSL. Durante 1996 la AAP anunció que la posición en decúbito dorsal era la única recomendada para el sueño de los lactantes(Pediatrics 1996; 98:1216-1218) y esta recomendación fue incorporada inmediatamente a la campaña nacional de prevención. El cambio en el consejo fue aceptado con rapidez debido a que la incidencia del decúbito dorsal aumentó al 53 % en 1997.
El acatamiento de la recomendación entre la población blanca con respecto a la negra fue más del doble (odds ratio, [OR], 2.34; intervalo de confianza [IC],1.68-3.26) lo que estaría significando que la población negra no recibió el mensaje en una forma extendida.
El estudio podría estar sobrestimando la incidencia de la posición en decúbito dorsal de la población infantil debido a que el mismo se basa en una encuesta telefónica y podrían existir grupos minoritarios que no hayan participado de la investigación por carecer de teléfono.
Conclusiones
Impacto de la recomendación sobre la incidencia del SMSL: La incidencia de la posición ventral durante el sueño de los lactantes disminuyó un 66 % entre los años 1992 y 1996. A su vez la incidencia del SMSL disminuyó desde el comienzo de la campaña en 1992 de 1.2/1000 recién nacidos vivos a 0.53 /1000 en Junio del corriente año(Mon Vital Stat Rep. 1998; 46:16, No 7). La incidencia del SMSL disminuyó más del 50 % luego de la recomendación de la AAP (1992) y del lanzamiento de la campaña nacional de prevención (1994). Iguales resultados se obtuvieron en otros países.
Impacto de la recomendación entre la población negra: se observó una mayor incidencia de SMSL entre la población negra comparada con la blanca, lo que estaría reflejando la mayor prevalencia de la posición en decúbito ventral durante el sueño de los niños de la población negra como así también un mayor número de recién nacidos de bajo peso, prematuros y madres adolescentes en dicha población.
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Cambios de la posición de dormir durante la infancia.
Samuel Lesko y colaboradores (JAMA 1998;280: 336-340).
Esta investigación prospectiva fue realizada en la región este de Massachusetts y en la región noroeste de Ohio de los Estados Unidos e incluyó un total de 7796 madres de hijos de más de 2.500 gramos.
La proporción de niños pertenecientes a las poblaciones hispana y negra que duerme en decúbito ventral fue significativamente mayor comparada con la población de niños blancos. Las madres jóvenes y con poca educación también constituyeron factores de riesgo asociados a la posición ventral. Los autores muestran que la incidencia de la posición ventral fue del 18 % al primer mes y aumentó al 33% a los 3 meses. Este aumento en la incidencia de la posición ventral es de riesgo debido a que la mayor incidencia del SMSL ocurre entre los 2 y 4 meses. En casi todos los países donde se realizaron campañas de prevención el porcentaje de niños que duerme en posición ventral se encuentra por debajo del 10%. Los profesionales responsables del cuidado de la salud (pediatras, médicos de familia, enfermeras, asistentes sociales y puericultoras) fueron los que más influenciaron en la decisión materna de colocar al bebe en una posición no ventral para dormir durante los primeros días luego del nacimiento del niño. Los autores enfatizan que éstos consejos deberían incluirse también en los exámenes de rutina de los 2 y 4 meses.
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Prevalencia y predictores de la posición prona entre los niños del distrito de una ciudad.
Ruth Brenner y colaboradores. (JAMA 1998;280:341-346)
Este estudio se realizó en el Distrito de Columbia con población de alto riesgo. Los autores examinaron cuales fueron los factores que influyeron en las madres para que coloquen sus bebes en decúbito ventral durante el sueño. Las características asociadas con ésta elección incluyeron la raza negra, el bajo nivel económico, la presencia de una abuela en el hogar y la posición en la cual colocaba al bebe los primeros días luego del nacimiento del hijo. Este último factor estaba absolutamente influenciado por la observación materna durante la estadía en el hospital. Esto enfatiza la importancia de que las enfermeras en los hospitales recomienden a las madres poner a sus hijos en decúbito dorsal para dormir.
Comentario Final
La disminución del número de lactantes que duermen en posición ventral durante el sueño fue del 66 %. Esta reducción de la posición ventral se acompañó de una disminución de la incidencia del SMSL del 38 % en el período comprendido entre 1992 y 1996.
Los grupos con menores ingresos económicos, la población de raza negra y de origen hispano cumplieron en mucho menor medida la recomendación. Los autores de los estudios tienen opiniones coincidentes en cuanto a que las autoridades sanitarias deberían implementar acciones educativas tendientes a incluir a los grupos sociales más humildes.
¿Cuál es la situación en nuestro país?.
En nuestro país se han realizado dos estudios con el objetivo de evaluar los factores de riesgo para el SMSL. En el primer estudio (1), multicéntrico e internacional, se compararon datos sobre distintos aspectos de la crianza de los bebes de 19 países. En nuestro país se incluyeron 189 lactantes nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano. Con respecto a la posición en la cual dormían los bebes los resultados fueron los siguientes: 41% de los bebes dormían en decúbito dorsal, 26 % de costado y 33% dormían en decúbito ventral. Si bien la muestra no era representativa de todo el país, la proporción de niños en decúbito ventral durante el sueño fue la más elevada comparándola con los demás países. En el segundo estudio(2) se recolectaron datos acerca de la posición de los recién nacidos (RN) en 10 diferentes maternidades ubicadas en distintas provincias. Se incluyeron 481 RN que el día de la observación estaban en sus respectivas cunas en internación conjunta. El porcentaje de RN en decúbito ventral fue del 37%.
Estos datos sugieren la necesidad de realizar una campaña nacional de prevención del SMSL cuyo objetivo principal debería ser disminuir la incidencia de la posición ventral de los lactantes argentinos durante el sueño.
Referencias Bibliográficas
A. Jenik, M Rocca Rivarola, J.M. Ceriani Cernadas, C. Fustiñana, E. Lupo & E. A.S Nelson. (1998). Department of Pediatrics, Neonatology Division of the Italian Hospital, Buenos Aires, Argentina and Chinese University of Honh Kong, Hong Kong. Child Care Practices and Cot Death in Buenos Aires, Argentina. 5 th SIDS International Conference, Rouen..
Jenik A, Lomuto C, Rocca Rivarola M, Saráchaga D, Vera Benitez E, Ageitos M.(1998). Ministerio de Salud y Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. .Sexto Congreso Argentino de Perinatología, Buenos Aires.
Dr. Alejandro Jenik
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