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La Academia Americana de Pediatría (AAP) realizó su primera recomendación acerca de que los niños deben dormir en posición supina (boca arriba) con la finalidad de reducir el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) en el año1992. La misma sugerencia fue reconfirmada nuevamente en 1994 y 1996. Las siguientes consideraciones constituyen un resumen de la última actualización del Grupo de Trabajo del SMSL de la Academia Americana de Pediatría publicada en la Revista Pediatrics, en Marzo del 2000. (Changing Concepts of Sudden Infant Death Syndrome: Implications for Infants Sleeping Enviroment and Sleeping Position. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome, Pediatrics 2000; 105:650-656)
Medline
¿ Cuales fueron los resultados desde que la AAP publicó su primer recomendación en 1992?
La frecuencia de la posición prona para dormir disminuyó un 70 % y la incidencia del SMSL disminuyó el 40 %.
No obstante el SMSL, cuya etiología aún permanece desconocida, constituye la principal causa de mortalidad infantil postneonatal en los países desarrollados.
Además de la posición para dormir, hay otros factores de riesgo que son potencialmente modificables como el cigarrillo materno, los colchones blandos y la vía aérea cubierta en los lactantes mientras duermen.
El SMSL se define como la muerte súbita de un niño menor de 1 año que permanece inexplicable luego de una minuciosa investigación que incluye la realización de una autopsia completa, el examen de la escena de la muerte y revisión de la historia clínica del niño. Si bien el SMSL puede ocurrir durante el primer mes de vida, su frecuencia máxima es entre el segundo y cuarto mes de vida, declinando posteriormente.
Son factores independientes de riesgo del SMSL
• Posición prona al dormir
• Dormir en colchón blando
• Madre fumadora durante el embarazo
• Sobrecalentamiento
• Falta de cuidados prenatales o realizados tardíamente
• Prematurez y/o bajo peso
• Madre adolescente
• Sexo masculino
• Raza negra e indios americanos ( mayor frecuencia del SMSL en estados Unidos)
De los factores de riesgo mencionados, los más importantes son: la posición prona durante el sueño, dormir en superficie blanda, madre fumadora y el sobrecalentamiento.
Las campañas de prevención tuvieron como objetivo principal reducir la posición prona al dormir, y produjeron como resultado una drástica disminución en la incidencia del SMSL en todos los países desarrollados.
En Estados Unidos, la Campaña “Back to Sleep” (dormir en posición supina) fue iniciada en 1994 en un esfuerzo conjunto entre el Servicio de Salud Pública, la Academia Americana de Pediatría, la Alianza para el SMSL y el Programa de Mortalidad Infantil.
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FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
La posición prona para dormir ha sido reconocida como el factor de mayor riesgo para SMSL con un OR de 1,7 a 12,9 en varios estudios epidemiológicos bien diseñados.
La credibilidad de una asociación causal entre la posición prona al dormir y el SMSL fue realmente convincente ante el éxito obtenido por las Campañas de Prevención que lograron reducir en forma rotunda la incidencia del SMSL al disminuir la frecuencia de la posición prona de los lactantes durante el sueño. Además, en los países en los cuales culturalmente los niños duermen boca arriba, la incidencia del SMSL es muy baja.
La primera recomendación de la Academia Americana Pediatría en 1992 sugería a las posiciones de costado o supina como ambas óptimas para disminuir el riesgo de SMSL.
Sin embargo. estudios subsecuentes, llevados acabo en Inglaterra y Nueva Zelandia demostraron que la posición de costado para dormir tenía mayor riesgo que la posición supina, pero menos riesgo que la posición prona. Un mayor riesgo de SMSL entre los niños que duermen de costado puede estar relacionado con la relativa inestabilidad de esta posición. Si bien los niños colocados para dormir de costado usualmente rolan a sus espaldas, la posibilidad de que rolen de la posición de costado a la posición prona es mucho mayor a que, a partir de la posición supina, se ubiquen en posición prona.
Mientras que hay países en los cuales, la posición prona fue eliminada casi por completo, en los Estados Unidos, más de un 20 % de los lactantes continúa, aún, durmiendo en posición prona a pesar de las estrategias implementadas (distribución de información entre médicos y enfermeras, programas de educación para el cuidado del niño y campañas públicas de información). Algunos de los motivos que surgen para explicar el no acatamiento de la recomendación de la AAP son: los niños negros duermen más frecuentemente (el doble) boca abajo que los niños blancos, además un 20% de las personas que se encargan del cuidado de los niños (maestras, cuidadoras en guarderías), cambia la posición de los niños de boca arriba a boca abajo entre el 1º al 3º mes de edad ( el pico etario más frecuente para el SMSL).
Estudios bien diseñados, muestran que los niños que están acostumbrados a dormir boca arriba tienen un mayor riesgo del SMSL, cuando por distintas circunstancias, son acostados boca abajo para dormir.
SUPERFICIE BLANDA PARA DORMIR Y ROPA DE CAMA FLOJA.
Las almohadas porosas rellenas de poliesterano fueron las primeras superficies blandas identificadas como partícipes en la muerte de lactantes y fueron retiradas del mercado por la acción de la Comisión de los Estados Unidos sobre la seguridad de los productos al consumidor.
Estudios epidemiológicos adicionales identificaron otras superficies blandas, tales como almohadas, mantas, acolchados, pieles médicas y colchones porosos, como factores de riesgo significativo en especial cuando están debajo del niño mientras duerme. Varias publicaciones muestran que la ropa de cama floja es un factor de riesgo para el SMSL, al describir el hallazgo de niños fallecidos por el SMSL cubiertos por la ropa de cama (aún algunos en posición supina).
SOBRECALENTAMIENTO
Hay alguna evidencia de que el riesgo de SMSL está asociado con la cantidad de ropas o mantas sobre el niño, la temperatura ambiente y la estación del año.
El riesgo incrementado asociado con sobrecalentamiento es particularmente evidente cuando los niños duermen boca abajo, pero es menos claro cuando duermen boca arriba.
No es claro si la relación entre abrigo y clima es un factor independiente o simplemente una consecuencia del uso de más ropas, frazadas, abrigos y otros objetos potencialmente asfixiantes en el medio ambiente durante el tiempo frío.
Las estadísticas de SMSL, previas a las Campañas de Prevención, demostraban una variación estacional del SMSL, con frecuencias más altas en los meses de invierno. Puede ser que determinadas estacionalidades reflejen un aumento de infecciones las cuales se observan más frecuentemente durante el tiempo frío.
Se ha observado un significativo descenso en la asociación ambiental a partir de la disminución del porcentaje de niños que duermen boca abajo y la consecuente disminución de casos de muerte súbita, lo que sugiere una interacción entre los factores ambientales.
CIGARRILLO
El cigarrillo durante el embarazo ha surgido como un factor de riesgo muy importante en la mayoría de los estudios epidemiológicos de SMSL.
Algunos estudios, han documentado, una disminución del SMSL asociado con una disminución en el cigarrillo materno, aunque cambiar éste comportamiento es muchísimo más difícil que el cambio de la posición al dormir.
El humo del cigarrillo en el ambiente del niño después del nacimiento ha surgido como un factor de riesgo independiente en algunos estudios, aunque separar ésta variable del cigarrillo materno antes del nacimiento es problemático.
COLECHO
Hay algunos estudios, de niños que fallecieron asfixiados por aplastamiento de un adulto, particularmente cuando el adulto se encuentra bajo efectos de alcohol o drogas.
El colecho en sofás también ha surgido como un factor de mayor riesgo, en el Estudio Inglés.
Otros autores, también han mostrado, que el colecho con varios miembros de la familia, en una cama de adultos, es particularmente peligroso para el niño.
Aunque el aplastamiento puede ser el mecanismo en estos casos, superficies blandas para dormir, atrapamiento entre el colchón y la pared y la probabilidad de rolar a la posición prona en dichas circunstancias también pueden ser responsables de las muertes en estos casos.
El riesgo de SMSL asociado con colecho es significativamente mayor entre fumadores.
Algunos estudios de han demostrado que los niños que realizan colecho tienen comparativamente, mayor cantidad de despertares. Sin embargo no existen evidencias epidemiológicas que demuestren que el colecho es un factor de protección del SMSL.
NACIMIENTO PRETÉRMINO Y BAJO PESO
Los niños que nacen antes del término o que tienen bajo peso al nacer tienen un riesgo aumentado para SMSL y éste riesgo aumenta con la disminución de la edad gestacional o del peso al nacimiento.
Las apneas del prematuro no explican este aumento del riesgo entre la población de prematuros y/o bebes de bajo peso para su edad gestacional.
No es claro si otras complicaciones de los prematuros tales como la displasia broncopulmonar, pueden explicar el significativo mayor riesgo del SMSL que se asocia con la prematurez.
El riesgo de la posición prona es muchísimo mayor, entre la población de bebes prematuros que entre los niños nacidos de término.
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FACTORES PROTECTORES DEL SMSL
Varios estudios retrospectivos han demostrado un efecto protector de la lactancia en el SMSL, sin embargo, otros análisis y estudios prospectivos no encontraron dicho efecto después de introducir múltiples variables.
Aunque la lactancia es beneficiosa y debiera ser promovida por muchas razones, el Grupo de Trabajo del SMSL de la AAP, cree que las evidencias son insuficientes para recomendar el amamantamiento como estrategia para disminuir el SMSL.
Cuatro estudios recientes han reportado una substancialmente menor incidencia del SMSL entre niños que usan chupete que entre quienes no.
Aunque ésta asociación ha sido fuerte y consistente no hay pruebas de que el uso del chupete prevenga contra el SMSL.
Por el contrario, otros estudios, han demostrado que el uso del chupete está relacionado con una duración más corta de la lactancia, aumentando la susceptibilidad para otitis media y malaoclusión dental.
El Grupo de Trabajo sobre el SMSL de la AAP piensa que se requieren estudios adicionales para hacer una recomendación específica acerca del uso del chupete.
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OTRAS CAUSAS DE MUERTE INFANTIL PUEDEN CONFUNDIRSE CON EL SMSL
Antecedente de hermano fallecido por el SMSL
Varios estudios que han evaluado el SMSL en sucesivos hermanos de una misma, familia, encontraron que tener un hermano que murió de SMSL es un factor de riesgo significativo. Sin embargo, otros autores, no han encontrado esta relación, o han demostrado que los hermanos de niños que han muerto debido al SMSL están en mayor riesgo de muerte por cualquier otra causa y no exclusivamente por el SMSL.
Además muchos de éstos estudios que reportan SMSL familiar tienen la limitación de haber sido conducidos cuando no era rutina investigar la escena del sitio donde ocurrió el SMSL. De éste modo el verdadero riesgo se desconoce.
Infanticidio
La gran mayoría de los casos de SMSL no tienen evidencias de enfermedades psiquiátricas en sus padres o malos cuidados del niño.
De cualquier manera publicaciones recientes han documentado que algunas madres de niños con historia ALTE (Eventos de Aparente Amenaza a la Vida), han sido observadas intentando hacer daño a sus niños. En la literatura médica se publicaron varios casos, en donde habían fallecido más de un hermano en una misma familia con el diagnóstico de SMSL, y posteriormente dichos fallecimientos, fueron caratulados como homicidios múltiple..
Debido a que la incidencia de fallecimientos por el SMSL ha ido disminuyendo en estos últimos años, quizás la proporción de casos atribuibles a infanticidio puede estar aumentando.
Estimaciones de la incidencia de infanticidio entre casos designados como SMSL oscilan en un rango que va desde menos del 1 % hasta un máximo del 10 %. .Una prolija investigación de cada caso de presunto SMSL que incluya la investigación de la escena de la muerte es importante para mejorar las posibilidades de un diagnóstico correcto.
Cuando 2 o más niños en la misma familia fallecen con el presunto diagnóstico de SMSL, se debe profundizar en la investigación de la causa de éstas muertes.
Arritmias cardíacas
Una reciente publicación mostró que un significativo número de niños fallecidos de SMSL, en Italia, tenían prolongación del intervalo Q-T en un pesquisa electrocardiográfica realizada, los primeros días de vida de los bebes. El artículo especula que esta prolongación del QT podría haber conducido a una arritmia cardíaca fatal.
Sin embargo, se han publicado cuestionamientos muy serios acerca de la metodología de la investigación, y en la actualidad se considera improbable que ésta anomalía pueda explicar más que una minoría de los casos de SMSL.
En la actualidad, no hay argumentos científicos valederos que justifiquen realizar una pesquisa sistemática de QT prolongado con electrocardiograma a todos los bebes, con el objetivo de identificar potenciales víctimas del SMSL.
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COMPLICACIONES DE DORMIR BOCA ARRIBA
Cuando la Academia sugirió por primera vez que los niños deben dormir en posición no prona, fueron expresadas preocupaciones por las inconveniencias y problemas que podrían sobrevenir.
Neumonía por aspiración, reflujo gastroesofágico, plagiocefalia y retraso en el desarrollo fueron algunas de las complicaciones temidas.
Reflujo gastroesofágico
Contrariamente a lo que comunmente se cree, hay evidencia clínicas y experimentales que muestran que los niños vomitadores tienen mayor riesgo de atragantarse si duermen boca abajo.
No hay evidencia de un aumento de aspiraciones o de vómitos a partir de la recomendación de que los bebes deben dormir boca arriba.
A pesar de que siempre se nos había informado que el reflujo gastroesofágico ocurre menos frecuentemente en la posición prona, no ha habido un aumento de muertes de niños atribuibles a aspiración en el Reino Unido con el cambio de posición para dormir.
Plagiocefalia
Varios reportes han sugerido un aumento de plagiocefalia occipital desde que la posición supina se ha usado más frecuentemente, y ha habido una preocupación de que éste aumento ha llevado a un aumento de operaciones innecesarias de craneosinostosis quizás secundario a mal diagnóstico de plagiocefalia como craneosinostosis.
Desarrollo neurológico
Varios estudios evaluaron la relación del desarrollo motor y la posición al dormir.
El logro del desarrollo motor grueso parece ocurrir un poco más tardíamente en niños que duermen boca arriba comparando con aquellos que duermen boca abajo, de cualquier manera, ésta diferencia no es detectada después de los 18 meses.
Hay alguna evidencia que los cuidadores de los niños no los dejan estar boca abajo, aún cuando están despiertos.
La posición prona cuando están despiertos obviamente es recomendada para el desarrollo de la cintura escapular y suprimir la plagiocefalia occipital.
Estas recomendaciones deben ser parte de la rutina en el consultorio.
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MECANISMOS PROPUESTOS PARA EL SMSL
Es generalmente aceptado que el SMSL puede ser un reflejo de una variedad de causas de muerte. La principal hipótesis de una gran proporción de casos de SMSL puede reflejar un desarrollo tardío del despertar o control cardiorespiratorio.
Exámenes de los troncos cerebrales de niños que murieron con diagnóstico de SMSL han revelado hipoplasia o disminución del sistema de neurotransmisores del núcleo arcuato, una región involucrada en la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, quimiosensibilidad y respuestas de la presión arterial.
La hipótesis consiste en que ciertos niños, por razones todavía no determinadas pueden tener un mal desarrollo o retraso de maduración en ésta región, que afectarían sus funciones o conexiones a regiones que regulan el despertar. Cuando la estabilidad fisiológica de éstos chicos está comprometidas durante su sueño, ellos estarían incapacitados de despertarse para poder evitar , de esta manera, la condición fatal de la noxa.
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Una teoría propone que la inhalación del aire exhalado y la consiguiente hipoxia e hipercapnia constituyen el principal peligro, mientras que otra propone a la hipertermia, quizás en combinación con asfixia, como el inicio de la cascada que lleva al desenlace fatal.
Se ha argumentado que la posición prona al dormir sobre superficies blandas y con la cabeza cubierta aumenta la probabilidad de inhalación del aire exhalado, hipertermia o ambas. Se han desarrollado numerosos modelos animales y humanos para probar éstas hipótesis.
Ante la inyección de pequeños volúmenes de agua en la faringe de bebes recién nacidos durante el sueño, la deglución (un mecanismo de defensa que libera la vía aérea de estímulos para el reflejo laríngeo que lleva a la apnea y bradicardia) y los despertares están disminuidos en la posición prona.
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RECOMENDACIONES
Durante la década pasada, se desarrollaron una variedad de estrategias, para disminuir la incidencia del SMSL.
La siguiente lista incluye una modificación y extensión de las recomendaciones hechas por el Grupo de Muerte Súbita de la AAP desde 1992. Deberá enfatizarse que éstas recomendaciones están dirigidas a bebés dormidos y primariamente para niños en buen estado de salud. Condiciones médicas individuales autorizan al médico a comparar los riesgos y beneficios relativos en situaciones especiales:
1. Los niños deben ser colocados para dormir en una posición no prona: La posición supina (totalmente sobre sus espaldas) es la posición que confiere menos riesgos y es preferible. De todos modos mientras que dormir para el costado no es tan seguro como la posición supina, también posee un significativo menor riesgo que la posición prona. Si el bebe es acostado de costado, se debe llevar el brazo que contacta con la superficie en la cual está acostado el bebe hacia adelante, para disminuir la probabilidad de que el niño pueda darse vuelta hacia la posición prona
2. Una cuna debe respetar las medidas de seguridad de la Comisión de los Productos Seguros para el Consumidor.
3. Superficies para dormir diseñada para adultos, en general, pueden ser peligrosas como por ejemplo atrapar la cabeza del niño entre el colchón y alguna estructura de la cama (ej.: la cabecera, el apoya-pies, los costados y el contorno de la cama, la pared o los muebles adyacentes, como barrotes.
4. Los niños no deben dormir en colchones de agua, sofás, colchones blandos u otras superficies blandas.
5. Evitar materiales suaves o blandos en el lugar para dormir del niño. Materiales blandos u objetos como almohadas, frazadas o mantas no deben ser colocadas debajo del niño. Objetos blandos como almohadas, frazadas, mantas, peluches y otros objetos deben encontrarse fuera del lugar para dormir del niño. También una cama con las sábanas y frazadas sueltas puede ser peligrosa. Si se usan sábanas éstas deben ser fijadas firmemente alrededor del colchón de la cuna, de ésta manera es poco probable que las cabezas de los niños sean cubiertas por las sábanas. Una estrategia es hacer la cama de tal manera que los pies del niño toquen los pies de la cuna con las sábanas firmemente acomodadas alrededor del colchón y que lleguen a cubrir al bebé hasta el pecho con los brazos por fuera de la ropa de cama. Otra estrategia es usar ropa de dormir abrigada sin nada más que cubra al bebé.
6. Colecho o dormir muchos en una cama puede ser peligroso en ciertas condiciones
• Como una alternativa para el colecho los padres podrían considerar ubicar la cuna cerca de su cama para facilitar el amamantamiento y el contacto con ellos.
• Si la madre elige que el bebé duerma con ella para amamantarlo, debe cuidar que se cumplan las recomendaciones mencionadas anteriormente (posición no prona, evitar superficies blandas y acolchados y sábanas sueltas y evitar el posible atrapamiento moviendo la cama lejos de la pared y otros muebles y evitar camas que presenten posible riesgo de atrapamiento)
• Adultos (que no sean los padres) chicos o hermanos deben evitar dormir con el bebé.
• Padres que elijan dormir con el bebé no deben fumar o usar sustancias como drogas o alcohol que puedan imposibilitar el despertar.
7. Debe evitarse el sobrecalentamiento. El niño debe ser apenas tapado para dormir, y la temperatura del cuarto debe ser agradable y confortable para un adulto abrigado livianamente. Los chicos no deben estar calientes al ser tocados
8. Una determinada cantidad de “tiempo de panza abajo” debe ser programada cuando el niño está despierto y alerta por razones de desarrollo y para ayudar a la prevención de plagiocefalia. La plagiocefalia posicional puede ser evitada alternando la posición de la cabeza supina durante el tiempo de sueño. Técnicas para realizar esto incluyen colocar al bebé para dormir con la cabeza para un lado durante una semana y luego cambiarle la cabeza de lado durante otra semana y periódicamente cambiar la orientación del bebé con respecto a actividades externas (por ej la puerta del cuarto)
9. Aunque muchos dispositivos han sido desarrollados para mantener la posición al dormir o para reducir el riesgo de inhalación del aire exhalado dichos dispositivos no son recomendados porque ninguno ha sido probado lo suficiente para garantizar que sea seguro.
10. Monitores cardíacos que pueden detectar paro cardio-respiratorios y pueden ser valiosos para monitorear en la casa a niños seleccionados con gran probabilidad de tener inestabilidad cardiorespiratoria extrema. De todos modos, no hay evidencia de que el monitoreo en el hogar disminuya la incidencia de SMSL. Más aún, no hay evidencias de que los niños con grandes probabilidades de riesgo de SMSL puedan ser identificados en el hospital con monitoreo cardiorespiratorio. No hay nueva información que conduzca a cambiar las recomendaciones realizadas en la declaración de 1985 de la Academia Americana de Pediatría, sobre apnea infantil prolongada o la del Instituto Nacional de Salud de 1986 sobre la declaración consensuada acerca del valor de monitores para la casa.
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Última actulización:
diciembre de 2004
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