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Dr. Alejandro Jenik
El RGE puede estar implicado en el ALTE. Se sugiere que la respuesta del niño, pueda ser más relevante que la gravedad del RGE. Continua siendo controvertido si el RGE es la causa de episodios hipoxémicos, un gatillo en niños suceptibles o de hecho una manifestación asociada.
La mayoría de los niños con RGE significativo no experimentan ALTE, por lo que el establecer el diagnóstico de RGE en un paciente con ALTE no demuestra que ésta sea la causa del ALTE, excepto si se logra demostrar temporalmente la asociación entre el evento y el pico de acidez con la pHmetría. Sin embargo, varios estudios en distintos países y en niños con diferentes edades, no encontraron una relación temporal entre las pausa respiratorias y la caida de pH esofágico.
Hay diferentes exámenes para diagnosticar el RGE, de los cuales la PHmetría esofágica ( debe realizarse siempre de 24 horas)es el de mayor utilidad, aunque en la actualidad se ha decartado esta prueba como un estudio "gold standard" debido a que la reproductibilidad en un mismo paciente es del 69 %, no mide el reflujo alcalino que puede estar presente en los lactantes más pequeños y a que la sonda en la vía aérea e intestinal puede inducir a apneas y RGE.
La hipoxemia y la apnea pueden ocurrir en asociación con la alimentación pero sin evidencias de RGE.
Alternativamente, el RGE puede ser una consecuencia del uso activo de los músculos expiratorios en niños propensos a padecer eventos respiratorios; de tal manera que el niño ante la necesidad de aumentar la actividad de los músculos expiratorios para disminuir la resistencia de la vía aérea, aumenta la presión intraabdominal.
Cuando en un paciente con evento de ALTE, se diagnostica RGE es de relevancia determinar si el episodio hipóxico se debe al RGE per se, o es una como consecuencia de la dinámica respiratoria del paciente.
Ultimamente algunos estudios muestran que las apneas obstructivas en los niños con RGE preceden al pico de acidez en lugar de ser una consecuencia del mismo
TRATAMIENTO
Enfoque global del paciente con RGE:
En los pacientes internados por ALTE monitoreo simultaneo de la frecuencia cardíaca, respiratoria y pH esofágico no han sido de utilidad ("unrewarding") en la mayoría de las instituciones.
Estricta prohibición de exposición al tabaco:
El cigarrillo aumenta el RGE.
Farmacoterapia:
Agentes Prokinéticos:
"La favorable ecuación entre el riesgo y el beneficio del cisapride, lo ubica como la medicación de elección como agente prokinético para el tratamiento del RGE." opina la Dra. Susan Orenstein en una muy reciente publicación. Este concepto también es sostenido por el Dr. Yvan Vandenplas, quien está "convencido que es ético y muy seguro tratar niños con sospecha de RGE con cisapride sin pHmetría". En su hospital, independientemente del resultado de la phmetría, ante la sospecha de RGE indica cisapride. El comentario del máximo experto en RGE, motiva la conducta de no postegar el alta de un paciente con ALTE en el cual sospechamos por clínica un RGE y por algún motivo no se puede realizar phmetría (familias sin cobertura médica, familias que deben trasladarse desde distancias muy grandes para realizar dicho estudio, etc).
Un estudio reporta que sobre > de 11.000 RN pretérminos tratados con cisapride se identificaron solo 3 pacientes con arritmias no fatales: 2 asociados con una sobredosis de 10 veces mayor a lo indicado y el tercero tratado con eritromicina en forma simultanea.
El cisapride es una droga segura , pero puede estar asociada con serios efectos colaterales si se usa en forma inapropiada. No debería usarse a una dosis > 0.8mg/kilo/día. Es muy importante realizar un ECG 2 o 3 días luego de comenzar con la administración de la droga.
Se conoce el hecho de que el cisapride prolonga el intervalo QTc. Sin embargo, a dosis terapéuticas en niños, sin embargo, no hay una asociación directa entre la concentración sérica de cisapride y la prolongación el QTC.
Situaciones que pueden predisponer a la prolongación del QTc deben ser evitadas: hipokalemia, hipomagnesemia y los medicametos que se señalan más abajo.
El cisapride se usó en 25.2 millones de niños con edades entre 0 y 1 años. No hubo un solo reporte de fallecimiento con el uso adecuado de la dosis de cisapride.
La dosis standard es de 0.2 mg/kilo/dosis: 4 veces por día. Es importante alertar a los padres y también a los médicos la prohibición de usar concurrentemente los siguientes medicamentos: ketoconazol, itraconazole, fluconazol, micomazol, eritromicina, claritromicina, astemisol, tioridazina, y halopurinol. Estas drogas han sido implicadas como responsables de severas arritmias debido a inhiben la isoenzima hepática cytochromo P450 34 que degrada el cisapride Tomando estas precausiones las posibilidades que este medicamento produzca alteraciones de la conductibilidad cardíaca o arritmias son consideradas muy remotas según las últimas publicaciones sobre el tema.
Para los pacientes que no pueden ser tratados con cisapride o no se benefician con la droga, la metroclopramida y el betanecol pueden ser alternativas válidas.
Precauciones
Todos los recién nacidos prematuros deberían tener un ECG antes de comenzar con cisapride, el cual debería repetirse a los 3 días de comenzado el tratamiento. Esta recomendación se basa en el hecho, de que los prematuros tratados con cisapride estarían especialmente en riesgo de prolongar el QTc. También es muy importante reasegurase que los electrolitos séricos están en niveles correctos.
Para los RN de término no sería necesario realizar un ECG previamente al inicio de la administración de cisapride, excepto a que se presente el diagnóstico del QT prolongado congénito.
Agentes antiácidos:
Los pacientes pediátricos con sospecha o diagnóstico de esofagitis deben ser tratados con agentes prokinéticos e inhibidores de la secrsión ácida. Cimetidina es efectiva a 10 mg/ kilo/ dosis, 4 veces por día. En forma similar, la ranitidina es efectiva a la dosis de 5mg/kilo/dosis, 2 veces por día.
El siguiente esquema terapéutico es efectivo y mejor cumplido por los padres: cisapride y ranitidina administrados en forma simultanea 3 veces por día cisapride: 0.3mg/kilo/dosis y ranitidina a la dosis de 3.3 mg/kilo/dosis
Posición para Dormir:
Los niños con diagnóstico de RGE deben dormir en posición plana y en decúbito lateral izquierdo. Se desaconseja la posición " semisentado" para los niños con RGE debido a que en esta posición el aumento de la presión abdominal contribuye a incrementar el RGE y por otro lado cuando un lactante pequeño está en esta posición, su cabeza tiende a caer hacia delante con el mentón tocando el torax lo cual puede restringir la entra de aire a la vía aérea. En algunos niños, en esta posición, el peso de la cabeza es suficientemente importante como para que la mandíbula se desplace hacia atrás pudiendo producir obstrucción a la entra de aire.
Referencias
Brooks JG. Apparent life-threatening events and apnea of infancy. Clin Perinat 1992;19:809-838.
National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infant Apnea and Home Monitoring Consensus statement. Pediatrics 1987; 72: 292-299. Medline.
Kahn A: Conferencia " Back to the Future". Reducing the Risks of SIDS. 16 th Annual Conference on Sleep Disorders in Infancy and Childhood- Palm Spring 1998.
Canani S. Wiebke J. Givan D. Temporal Relationship Between Obstructive Apnea and Gastroesophageal Reflux in Infants. Pediatr Pulmonol 1997; 24:449. Abstract.
Tirosh E. The Relationship between gastroesophageal reflux (GER) and Apnea of Infancy. 5 th International Conference. Rouen 1998. Abstract
Rocca Rivarola M. Jenik A. Kenny P Agosta G.Ruiz AL y Gianantonio C. Eventos de aparente amenaza a la vida. Experiencia de un enfoque pedíatrico interdisciplinario.Arch Arg Pediatr 1995; 93.: 85-91.
Figueroa Turienzo JM. Evento aparentemente amenazador para la vida..Medicina Infantil. 1996; 3 : 105114.
Orenstein S. Management of Supraesophageal Complcations of Gastroesophagral reflux Disease in Infants and Children. Am J Med 2000; 108(4ª):139S-143S.Medline.
Ward RM, Lemons JA, Molteni RA. Cisapride: asurvey of the frecuency of use and adverse events in premature newborns.Pediatrics 1999; 103: 469 - 472. Medline.
Lucey JK. Comments on a sudden infant death article in another journal. Pediatrics 1999; 103:812. Medline.
Mahajan L, Wyllie R, Oliva L, Balsells F, Steffen, Kay M. Reproducibiluity of 24-hour intraesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998; 101:260-3. Medline.
Hampton FJ, MacFadyen UM, Simpson H. Reproducibility of 24 -hour oesophageal pH studies in infants. Arch Dis Child 1990; 65:1249-54. Medline.
Davies AeM, Sandhu BK. Diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child 1995;73: 82-86. Medline.
Tobin JM,McCloud P, Cameron DJS.Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child 1997;76:254-258. Medline.
Khoshoo V, Edell D, Clarke R. Effect of Cisapride on the QT Interval in Infants with Gastroesophageal Reflux. Pediatrics 2000;105(2). Medline.
Ewer AK, James ME, Tobin JM .Prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants.Arch Dis Fetal & Neonatal Ed 1999;81:F201-F205. Medline.
Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B, Jsilny, Poets CF. Gastroesophageal reflux and Apnea of Prematurity: is there a relationship?.Sixth SIDS International Conference. Auckland, New Zealand 2000. Abstract.
Jeffery H and Page M. Gastro-oesophageal reflux in infants. SIDS Global Strategy Task Force: Development Physiology.Global Strategy task Force. Update report on Activities Since Washington DC(1996). Rouen, France 1998.
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Última actulización:
diciembre de 2004
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