ࡱ> \^[q` CbjbjqPqP .b::;%0000000D8L0,D,2hh"l,n,n,n,n,n,n,$.h0,0]]],00,uuu]00l,u]l,uu8*h00t+\ d*l,,0,*o1qo1 t+o10t+du,,^,]]]]DDD (DDD(DDD000000 El uso del chupete: Nueva recomendacin para la disminucin del riesgo del SMSL I. Sntesis: Estudios epidemiolgicos evidenciaron que, si bien el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) no puede prevenirse, determinadas modificaciones en el mbito donde duerme el nio pueden disminuir el riesgo. Entre estas modificaciones se menciona acostar al beb a dormir boca arriba, quitar de la cuna cualquier elemento o ropa de cama acolchada, acostar al nio en una cuna y no en otro lugar inadecuado, y evitar la exposicin del nio al humo del cigarrillo. Desde el ao 1993, estudios epidemiolgicos demostraron que el chupete protege al nio del SMSL. Los investigadores y la comunidad mdica evaluaron la conveniencia de aconsejar el uso del chupete para disminuir la incidencia del SMSL. Sin embargo, hasta hace muy poco tiempo, preferan no hacerlo debido a determinadas creencias relacionadas con el uso del chupete. Se crea que el chupete poda interferir negativamente en la lactancia materna, aumentar la incidencia de otitis media y causar problemas dentales. El Programa NSIDPSC (National SIDS and Infant Death Program Support Center), desarrollado por First Candle/SIDS Alliance, afirma que ha llegado el momento de recomendar el uso del chupete como una medida ms para disminuir el riesgo del SMSL, y se fundamentan en los puntos enumerados a continuacin: El Grupo de trabajo del SMSL de la Academia Americana de Pediatra (AAP) ha publicado recientemente las nuevas recomendaciones para la disminucin del riesgo del SMSL, entra las que se encuentran el uso del chupete (1). El instituto nacional de salud (National Institute of Child Health and Human Development NICHD) ha adoptado las recomendaciones de la AAP para la disminucin del riesgo del SMSL. De esta forma, el NICHD est trabajando para incorporar las nuevas recomendaciones de disminucin del riesgo en el material de la campaa Bebs Boca Arriba (Back to Sleep) (2). Las investigaciones epidemiolgicas continan afirmando que el uso del chupete disminuye el riesgo del SMSL (3). La incidencia del SMSL en los Estados Unidos de Amrica ha dejado de disminuir, y en algunas estadsticas ms recientes, ha presentado un leve incremento (4). Las preocupaciones relativas al uso del chupete (influencia en la lactancia, mala-oclusin, otitis media y seguridad del chupete) pueden ser manejadas en forma adecuada. II. Historia: El uso del chupete data del ao 1000 a.c. Los nios poseen una necesidad biolgica de succionar, llamada succin no nutritiva (SNN), que se manifiesta en la succin de sus dedos, pulgares, puos, biberones y chupetes (6). La SNN es normal en todos los nios y se inicia cuando el beb est en el vientre de su madre. La frecuencia de la SNN en una sociedad depende de un conjunto de factores tnicos y socio-econmicos, as como de las prcticas de cuidado infantil predominantes. Por ejemplo, en las sociedades de occidente, el uso del chupete es una prctica habitual (del 45% al 60% de los nios lo utilizan), adems de la succin del dedo o el pulgar (del 15% al 30%). En este contexto, durante los ltimos 30 aos, la utilizacin del chupete ha aumentado y la succin del dedo ha disminuido (6). En Suecia, entre los aos 1950 a 1983, la utilizacin del chupete se increment del 10% al 70%. La succin del pulgar decay del 50% al 15% (7). Entre el segundo y el tercer mes de vida del nio, se observa el pico ms alto en la utilizacin del chupete. En la mayora de los casos, el chupete comienza a utilizarse durante el primer mes de vida (8, 9,10). Si bien muchos padres planifican antes del nacimiento de su hijo si ste utilizar o no chupete, en la mayora de los casos cambian de idea luego del nacimiento del nio (8). En mayor proporcin, el chupete es ofrecido a los nios varones, quienes se observ lloran con mayor intensidad que las nias (9, 11). La mayora de los nios abandonan el chupete en forma natural entre los 2 y los 4 aos (13). Evidencias epidemiolgicas: En el ao 1993, Mitchell realiz un estudio de casos control e inform que el chupete es un factor protector contra el SMSL (13). Posteriormente, otros estudios confirmaron su hiptesis. En Inglaterra, Fleming realiz un estudio de casos control en el ao 1996 y describi el efecto protector del chupete (14). En el ao 1999, Fleming inform acerca de la disminucin de la incidencia del SMSL entre aquellos nios que utilizaban chupete (15). En un estudio realizado en Noruega, el odd ratio de quienes utilizaban chupete oscil entre el 0,27 al 0,59 (1,5 a 4 veces menos riesgo) (16). En un estudio realizado en Holanda, se observ que el chupete constitua un factor de proteccin del SMSL independiente de otros factores de riesgo, como la posicin prona para dormir al nio y la ropa de cama acolchada (17). Asimismo, en otro estudio de casos control realizado en holanda, se observ un efecto protector asociado a la utilizacin del chupete, con un odds ratio de 0,05 (7). En un estudio de casos control basado en la poblacin, realizado en Chicago entre los aos 1993 y 1996, se asoci al chupete con la disminucin del riesgo (OR no ajustado .03 (0,2 0,5) (17). En el ao 2005, Hauck public un meta-anlisis de todas las investigaciones a la fecha realizadas relativas la validez de la evidencia del chupete como mecanismo protector del SMSL. Como conclusin, afirm que existe una fuerte asociacin entre la utilizacin del chupete y la disminucin del riesgo del SMSL (3). Teoras A pesar de que los mecanismos fisiolgicos que explican la naturaleza protectora del chupete contra el SMSL son an desconocidos, existen varias teoras al respecto, entre las que podemos mencionar las principales: Posicin para dormir: El chupete evitara que el nio gire hacia la posicin boca abajo mientras duerme. El chupete evitara que el beb gire, pero no que rote hacia otros sectores de la cuna. Un estudio realizado en Alemania no encontr asociacin entre la utilizacin del chupete y la posicin prona (18). Despertares durante el sueo: Varias investigaciones que evaluaron los despertares y la utilizacin del chupete evidenciaron que los nios que utilizan chupete poseen un menor umbral auditivo que aquellos que no lo utilizan (19). El nio suele despertarse ms fcilmente cuando el chupete cae de su boca mientras duerme. Efectos respiratorios y en las vas areas: El chupete ayuda a mantener libre la va area. Asimismo, el chupete modifica la posicin de la lengua (21). Variable desconocida: Podran existir otras variables an desconocidas relacionadas con la utilizacin del chupete, como el comportamiento materno o alguna caracterstica propia del nio (21). Cualquier teora debe fundamentarse en el breve perodo en el cual el chupete est dentro de la boca del nio mientras duerme. Las grabaciones realizadas a nios mientras dorman demostraron que la mayor parte del tiempo el nio no tiene el chupete en su boca. El hecho de no haber encontrado an explicaciones de ndole fisiolgica relativas al efecto protector del chupete, no debe postergar la recomendacin de utilizar chupete para disminuir el riesgo del SMSL. Hasta que logremos dilucidar las causas del SMSL, todas las recomendaciones relativas a la disminucin de su riesgo (incluso la posicin boca arriba) continuarn siendo hiptesis. Temores Antes de difundir la recomendacin de utilizar chupete para disminuir el riesgo del SMSL, debemos analizar los riesgos asociados a la utilizacin del chupete. Las investigaciones indican que el chupete se ha asociado a la disminucin del ndice de lactancia materna y a la duracin de la misma, a la otitis media y a los problemas dentales (21). Problemas dentales: La succin del chupete, del dedo o el pulgar se ha asociado a problemas dentales, como la mordida superpuesta, la mordida abierta y la mordida cruzada (6). El impacto de la succin del chupete o el dedo se asocia a la mordida cruzada lateral posterior, que desaparece, en el caso de los nios que usaban chupete, a los nueve aos de edad (22). En Grecia se realiz un estudio a nios de cinco aos de edad que arroj las siguientes conclusiones: slo el 3,4% de los nios de cinco aos continuaban utilizando chupete, mientras que el 80% de los nios que se succionaban el dedo continuaban hacindolo (6). Los investigadores concluyeron que el chupete previene la succin del dedo, prctica que resulta muchsimo ms nociva para la dentadura del nio (6, 21). La Academia Americana de Dentistas Peditricos (American Academy of Pediatric Dentists AAPD) explica a los padres que todos los tipos de succin no nutritiva impactan en la dentadura del nio del mismo modo. No obstante, observan que el chupete es una prctica que se abandona con ms facilidad, comparada con la succin del dedo o el pulgar. La AAPD advierte que la SNN no constituye un problema , siempre y cuando el nio abandone esta prctica antes del crecimiento de los dientes permanentes (12). Lactancia materna: Durante la dcada del 90, la OMS y la Iniciativa Hospitales Amigos del Nio desaconsejaban ofrecer chupete a los nios amamantados, ya que se crea que la utilizacin del mismo poda interferir negativamente en la lactancia materna (23, 24). La utilizacin del chupete y su impacto en el inicio y duracin de la lactancia materna han sido analizados en diversos pases: Inglaterra, Brasil, Suecia, Nueva Zelanda y los Estados Unidos de Amrica. Estos estudios, de tipo observacionales, evidenciaron que la utilizacin del chupete disminuye la duracin de la lactancia materna antes del destete, y que el chupete disminuye el inicio de la lactancia (9, 25, 26, 27, 28). Las dos teoras principales que explican el impacto negativo del chupete en la lactancia materna son la teora de la confusin con el pezn y la teora de la disminucin del tiempo de succin. La disminucin del tiempo de succin en el pecho de la madre ocasiona una disminucin en la produccin de leche, lo que conduce a un destete precoz (8). Como no existe evidencia de tipo fisiolgica con respecto a la teora de la confusin con el pezn, sera ms probable que el chupete fuera el causante de la disminucin del tiempo de succin (23). No todos los estudios confirman la asociacin entre el uso del chupete y la disminucin del ndice y duracin de la lactancia materna. En un estudio realizado en Holanda, LHoir indic que el uso del chupete no influye en la duracin de la lactancia materna. Otros estudios indican que las madres que comienzan a alimentar a sus hijos con bibern suelen utilizar chupete (29, 30). Debido a que la mayora de los estudios realizados a la fecha son de tipo cohorte, solo pueden evidenciar una asociacin, pero no una relacin de causalidad. No obstante, un estudio aleatorizado determin que la utilizacin de chupete no influye en la duracin de la lactancia al sexto mes de vida del nio (24). Otro estudio aleatorizado investig si la utilizacin del chupete posee una relacin causal con el destete precoz. Su conclusin fue que el chupete poda ser un marcador de las dificultades en la lactancia, no su causa directa (23). Un grupo de nios que utilizan chupete que han sido analizados son los prematuros. Debido a que en el mbito hospitalario se utiliza chupete para tranquilizar a los nios que sufren algn malestar, se ha pensado que el chupete podra dificultar la lactancia materna en estos nios prematuros. No obstante, estudios realizados con anterioridad demostraron que el uso del chupete acorta la internacin del nio en el hospital y que no produce efectos negativos en la lactancia materna (31). Un estudio aleatorizado controlado no arroj resultados negativos en la lactancia por parte de los nios prematuros que utilizaron chupete (31). Otitis media aguda: Algunas investigaciones evidenciaron una asociacin entre el uso del chupete y la otitis media aguda (OMA). Los sntomas ms frecuentes de la OMA son: sensacin de malestar durante la noche, apetito pobre, vmitos, dolor de odo y tos. La OMA est relacionada con las infecciones respiratorias virales. La incidencia es mayor en nios menores a los dos aos de edad y la mayor proporcin de los casos oscila entre los 2 y los 12 meses. Podemos mencionar entre los factores de riesgo de la OMA la asistencia a maternidades, los hermanos mayores, la exposicin al humo del cigarrillo, la alimentacin con bibern y la utilizacin del chupete (32). Los principales factores de riesgo son la asistencia a maternidades y los hermanos mayores. La lactancia materna acta protegiendo al nio de la OMA. Los nios que se alimentan con lactancia materna por lo menos durante los primeros cuatro meses de vida poseen un 50% menos de incidencia de OMA (32). Otro factor de proteccin de la OMA es la posicin boca arriba para dormir al beb. Adair realiz una amplia revisin de la literatura mdica existente acerca de la posible asociacin entre la OMA y el uso del chupete (21). El mismo razonamiento que se aplica para la lactancia podra aplicarse a las infecciones de odo. En otras palabras, an no se ha podido determinar si el chupete es el causante de estos problemas o si en realidad se ofrece chupete al nio para tranquilizarlo ante estas situaciones. III. Recomendaciones El NSIDPSC apoya la adopcin de la recomendacin de la AAP sobre el uso del chupete como mtodo para disminuir el riesgo del SMSL. De acuerdo con Hauck, un caso de SMSL puede evitarse de 2.733 nios que son acostados a dormir con chupete (3). A continuacin enumeramos las recomendaciones de la AAP: Ofrecer chupete al nio durante la noche o la siesta. No obligue al nio a aceptar el chupete. No introduzca el chupete en la boca del nio cuando ste se ha dormido. No se debe embeber el chupete en sustancias dulces o azucaradas. En el caso de los nios amamantados, debe ofrecerse el chupete cuando el nio ya ha cumplido el primer mes de vida, para asegurar que la lactancia se encuentre bien establecida. Desde los inicios del 1900 se ha documentado el temor de la comunidad mdica y los padres acerca del uso del chupete (21). Si nuestro objetivo es que los padres adopten el chupete como mecanismo protector del SMSL, debemos enfocarnos en varias cuestiones y no solo en los aspectos higinicos o de seguridad del chupete (por ejemplo no atar el chupete al cuello del nio con cordones o limpiar el chupete regularmente), sino que debemos escuchar los temores de los padres y el personal dedicado al cuidado infantil acerca de los potenciales perjuicios del chupete. Asimismo, debemos incluir informacin de apoyo a la lactancia materna, incorporar las recomendaciones de cuidado dental de la AAPD y prestar atencin a las preocupaciones relativas a la OMA. El NSISPSC es un proyecto de cooperacin entre First Candle/SIDS Alliance y el HRSA (Health Resources and Services Administration), el MCHB (Maternal and Chile Health Bureau) y el Programa Sudden Infant Death Syndrome/Infant Death Program. First Candle/SIDS Alliance es la organizacin lder a nivel nacional dedicada a la salud y a la supervivencia infantil. Si desea realizar consultas u obtener ms informacin, puede llamar al telfono 800.221.7437 o visitar www.firstcandle.org.     PAGE  PAGE 8 OP\ 6 7 M = > f CcʹʹpZpEp0(hd)h? CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hcQCJOJQJ^JaJmH sH +hd)hAO6CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hAOCJOJQJ^JaJmH sH hd)hAOCJOJQJ^JaJ hd)h? CJOJQJ^JaJ#hd)hcQ6CJOJQJ^JaJ hd)hcQCJOJQJ^JaJ hd)hCJOJQJ^JaJ#hd)h^<5CJOJQJ^JaJ#hd)h5CJOJQJ^JaJPQ1 2 7 8 e f Cefghijklm{|56 $ & Fa$gdd)$a$gdd)CC2Ddegmq|kUk@(hd)h;(CJOJQJ^JaJmH sH +hd)huY5CJOJQJ^JaJmH sH +hd)h*_5CJOJQJ^JaJmH sH (hd)huYCJOJQJ^JaJmH sH (hd)h'*CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hwPCJOJQJ^JaJmH sH (hd)hcQCJOJQJ^JaJmH sH +hd)hAO6CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hAOCJOJQJ^JaJmH sH R`a45gh  SllWlWlW(hd)h] CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hD!CJOJQJ^JaJmH sH +hd)h&+hd)hg]5CJOJQJ^JaJmH sH +hd)h/P5CJOJQJ^JaJmH sH (hd)h/PCJOJQJ^JaJmH sH (hd)hMIjCJOJQJ^JaJmH sH +hd)h5CJOJQJ^JaJmH sH (hd)hCJOJQJ^JaJmH sH (hd)h? 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